Forstå den kommunale medfinansiering af sundhedsområdet på fem minutter

Ideen med den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet er, kommunerne skulle kunne spare mange ved at genoptræne borgerne, så de undgår genindlæggelser på sygehuset. (arkivfoto: Ritzau/Scanpix)

Den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet flytter hvert år 22 milliarder kroner rundt mellem stat, kommuner og regioner. Så her er et overblik over, hvordan systemet virker, og hvorfor det har givet mange kommuner store problemer i år.

Af Arne Ullum, arne@nb-okonomi.dk

Den kommunale medfinansering på sundhedsområdet blev indført med den store kommunalreform i 2007. Den skulle give kommunerne et økonomisk incitament til at undgå de indlæggelser på hospitalerne, som kunne undgås gennem en effektiv forebyggelse, træning og pleje.

Systemet betyder meget enkelt, at kommunerne får 22 milliarder kroner i tilskud fra staten via det kommunale udlignings- og tilskudssystem. Kommunerne betaler herefter regionerne for en andel af de ydelser, som kommunens borgere bruger.

Ideen er så, at kommuner, som er gode til at reducere trækket på sundhedsydelser, får et overskud, mens kommuner, som er dårlige til at forebygge indlæggelser, får et tab.

Helt konkret sker det ved, at når en patient bliver indlagt på et hospital, så opgøres alle ydelser ud fra de såkaldte DRG-takster – som oftest også er de takster, som styrer en stor del af de enkelte hospitalers budget.

Det betaler kommunerne

Oprindeligt betalte kommunerne 34 procent af alle udgifter med et loft på 14.811 pr. indlæggelse.

Derudover betaler kommunerne en særlig takst, hvis en færdigbehandlet borger bliver liggende på hospitalet, fordi kommunen ikke har plads til vedkommende på et plejehjem, eller fordi kommunen ikke kan yde den nødvendige hjælp i eget hjem.

Kommunerne var utilfredse med, at de dermed blev straffet for mange fødsler eller brækkede ben hos borgere, som de aldrig var i kontakt med, og hvis sygdomme de dårligt kunne forebygge.

Derfor blev systemet fra 2018 lavet om, så kommunerne betaler en større andel af udgifterne for de små børn under to år og de ældre over 65 år, netop de aldersgrupper som kommunerne oftere er i kontakt med gennem sundhedsplejen for små børn og ældreplejen. Samtidig blev loftet hævet for de grupper.

Overset dehydrering kan koste 30.000 kroner

Det betyder i dagligdagen, at det kan koste en kommune 30.000 kroner i betaling til regionen, hvis en SOSU-assistent overser en truende dehydrering hos en ældre, som derfor ender med at blive indlagt.

Logikken i systemet er, at kommunerne skal bruge små beløb til eksempelvis forebyggelse af dehydrering for at undgå en stor regning på behandling.

En analyse fra Økonomi- og Indenrigsministeriets benchmarkenhed viste for nylig, at der er meget store forskelle i, hvor dygtige kommunerne er til at undgå det, der kaldes “forebyggelige indlæggelser”.

Og det er ikke småpenge, der er tale om. En anden analyse fra Sundhedsministeriet viste for nylig, at den samlede udgift til unødvendige indlæggelser, som kunne være undgået med den rette forebyggelse og pleje, er cirka otte milliarder kroner om året. Uagtet at tallet er anfægtet af nogle sundhedsøkonomer, så er alle enige om, at der er et stort potentiale i bedre pleje- og forebyggelse.

Striden om den kommunale medfinansiering handler som på mange andre områder af den kommunale økonomi om, hvorvidt og især i hvilket omfang kommunerne reelt kan påvirke antallet af indlæggelser og andre træk på sundhedsvæsenet.

Samtidig er det et problem, at kommunerne mangler konkret information om, hvad det er som udløser de store ekstra regninger – og dermed, hvad de kan gøre for undgå dem.

Efterbetalinger gør systemet endnu mere komplekst

For ikke at friste regionerne til at udløse ekstra behandlinger på kommunernes regning er systemet indrettet sådan, at kommunernes samlede betaling til regionerne er låst på regionsniveau.

Det betyder, at hvis kommunerne i en region samlet bruger mere end forudsat, så får de ekstraforbruget betalt tilbage efter antallet af indbyggere.

Hvis kommunerne i en region modsat har brugt mindre end forudsat, så skal de refundere regionen det manglende forbrug.

Det betyder, at systemet – set ud fra den enkelte kommunes synspunkt  – handler om at være bedre end de øvrige kommuner i regionen.

Det er på mange måde hensigtsmæssigt ud fra en overordnet styring, men det giver store problemer ude i kommunerne. For efterbetalingen – uanset om den positiv eller negativ – sker først i slutningen af det følgende år – og dataene er først kendt omkring april måned året efter.

Virkeligheden i kommunerne er ikke et excel-ark

Den kommunale medfinansiering har udløst særligt store problemer i mange kommuner i 2018. Nogle kommuner har store mindreforbrug – andre har stort overforbrug. Det skyldes angiveligt flere årsager.

Først og fremmest betød omlægningen af procentsatser og lofter, at kommuner med mange små børn og ældre har fået store ekstraregninger. Teoretisk set skulle en del af det være neutraliseret via højere takster for netop de to aldersgrupper i den kommunale udligning.

Men det blev uigennemskueligt, fordi der samtidig blev ændret i datagrundlaget for pleje til ældre og handicappede, og det medførte et fald i udligningen for de samme grupper.

Slutresulatet var, at mange kommunalbestyrelser pludseligt i sommerferien opdagede, at de ifølge regionernes opgørelser stod til en solid ekstraregning for 2018 ud over det, de havde forventet. Andre stod til store besparelser, men de gik mere stille med dørene – blandt andet fordi forsigtige økonomiafdelinger lagde pengene i kassen på grund af usikkerhed om den kommende efterbetaling.

Være endnu blev det af, at et IT-system hos Sundhedsstyrelsen brød ned, så de kommunale økonomiafdelinger ikke havde adgang til data, som kunne forklare de store afvigelser.

Østdanske kommuner ramt af sundhedsplatformen

Endeligter kommunerne indirekte ramt af indførelsen af Sundhedsplatformen i de østdanske regioner.

Når Sundhedsplatformen indføres, rammer det produktiviteten på hospitalerne kraftigt i et år eller to, mens personalet skal lære at bruge den nye teknik. Det udløser store regninger i det første år og store efterbetalinger i året efter. Og efterfølgende er der en tendens til, at prognosen for de kommende år bliver forkert, fordi den tager udgangspunkt i et historisk forbrug, som dermed har været kunstigt lavt.

Sundhedsministeriet kom i oktober med en analyse, som derudover viser, at netop de dyre grupper (små børn og ældre) har øget deres træk på sundhedssystemet relativt meget – og dermed udløst særlig store regninger i nogle kommuner. Derudover er der ifølge en analysen også en tendens til, at flere behandlinger er flyttet fra den billige almene praksis til de dyre hospitaler og sygehuse.